Por: Sergio Andrés Corredor Burgos
Introducción:
El presente artículo tiene como propósito explicar algunos conceptos usados en el área de Epidemiología, como lo son tamizaje, especificidad y sensibilidad, aplicados a la comprensión de enfermedades como la neurocisticercosis, y su relevancia en el contexto clínico.
Generalidades: Neurocisticercosis en la Clínica.
Para poder empezar a hablar de neurocisticercosis y su relevancia clínica, hay que saber que es la cisticercosis. La cisticercosis es un grupo de enfermedades causadas por la presencia en los tejidos de cisticercos, metacestodos o formas larvales, juveniles o intermedias de varias especies de cestodos del género Taenia. En el caso de la neurocisticercosis (NCC), es la parasitosis resultante de la infestación larvaria de T. solium en el Sistema Nervioso Central. Estos también se encuentran ubicados en los ojos, músculos y tejido subcutáneo. Los síntomas están causados por la obstrucción del flujo del líquido cefalorraquídeo o por la irritación meníngea local, lo que provoca lesiones en los vasos sanguíneos locales, los nervios craneanos o el tallo cerebral. Los quistes casi siempre son múltiples (promedio, de 7 a 10 por paciente). Los síntomas cerebrales dependen de la localización precisa de los quistes, que incluyen las meninges, la sustancia gris y blanca, el acueducto de Silvio y los agujeros ventriculares. Debido a que el cuadro clínico en éste tipo de parásitos es polimorfo y poco característico, es importante plantear un perfil sintomatológico básico en la presunción diagnóstica: en el caso de la neurocisticercosis, hay que tener en cuenta de aparición de los signos de un proceso encefálico expansivo y los síntomas psiquiátricos.
La infección puede comprometer cualquier parte del SNC, pero los síntomas aparecen con mayor frecuencia en relación con las lesiones intracerebrales (efecto de masa ocupante, convulsiones, o ambas), quistes intraventriculares (hidrocefalia) lesiones subaracnoideas (síndrome de compresión medular o meningitis). Cabe destacar que la muerte de los quistes suele acompañarse de un aumento local de la inflamación que provoca un incremento de los síntomas. Es más, dentro de las complicaciones existentes en el seguimiento del tratamiento farmacológico se basa en que las convulsiones deben ser controladas con antiepilépticos apropiados y se debe aliviar la hidrocefalia mediante la realización de una derivación de LCR. Los quistes cerebrales intraparenquimatosos se agrandan con lentitud, ocasionando síntomas mínimos hasta años o décadas después del comienzo de la infección, aún cuando los quistes comienzan a ponerse tumefactos. También pueden dejar escapar material antigénico, el cual provoca una respuesta inflamatoria grave (cerebritis, meningitis). Ambos procesos contribuyen a los síntomas de convulsiones focales o generalizadas, alteraciones sensitivomotoras, deterioro intelectual, trastornos psiquiátricos y síntomas de hidrocefalia.
Tamizaje, Especificidad y Sensibilidad en la Neurocisticercosis
En éste caso se va a dar a conocer los términos de tamizaje o cribado, así como de sensibilidad y especificidad, desde el área de la epidemiología. Cuando se habla de hacer un tamizaje, por lo general se habla de establecer cuál es la prueba diagnóstica más adecuada para dar con una enfermedad. En el caso de la NCC, las pruebas diagnósticas más adecuadas tienen en cuenta estudios radiológicos, inmunodiagnóstico, oftalmodiagnóstico, estudio de líquido cefalorraquídeo, y una búsqueda de teniosis intestinal; dependiendo de cómo se apliquen y bajo qué criterios, las pruebas diagnósticas a aplicar serán las más indicadas para dar con la enfermedad en cuestión. A partir de aquí, la situación se complica, porque el hecho de hacer un tamizaje implica tener en cuenta la especificidad y la sensibilidad que tengan las pruebas a la hora de detectar NCC en un paciente. Si se habla de sensibilidad, ésta se define como la proporción de personas con una enfermedad y con un resultado positivo en una prueba para detectar dicha enfermedad. Pero cuando se habla de especificidad, se habla de la proporción de personas sin la enfermedad y con un resultado negativo en la prueba realizada para detectarla. A simple vista, estos dos conceptos parecen obvios, pero no lo son. Sin ir más lejos, existe una línea muy delgada entre la especificidad y la sensibilidad, dado que, en un diagnóstico, pueden ocurrir los siguientes cuatro casos: (a) que el paciente esté enfermo y las pruebas que se usaron para diagnosticar un enfermedad salieron positivas, (b) que el paciente esté enfermo de ésa patología pero que las pruebas usadas no detectaron la enfermedad, (c) paciente esté sano, pero que tenga la enfermedad, (d) que el paciente esté sano y no tenga la enfermedad. Dicho de otro modo, si se tiene en cuenta de manera adecuada la especificidad y la sensibilidad de una prueba a realizar, se puede estar hablando o no de un: verdadero-positivo, verdadero-negativo, falso-positivo y falso-negativo, respectivamente.
Integración de Conceptos
La NCC puede adoptar distintas formas según la localización, el número y el estado biológico del parásito, el grado y tipo de inflamación del tejido del huésped y las estructuras neurales afectadas. La sintomatología resultará de la combinación de estos diferentes parámetros y casi cualquier síntoma relacionado con la afección del sistema nervioso central podrá presentarse. Lo que hace peligroso a éste parásito en el SNC es que puede ocasionar epilepsia (como se dijo anteriormente), síndromes de tipo sicótico, meníngeo, medular, de pares craneanos, así como también se puede relacionar con cefalea e hipertensión intracraneana, oftalmocisticercosis, cisticercosis subcutánea y muscular, incluso con otros síndromes. En lo referente a pruebas diagnósticas, teniendo en cuenta su sensibilidad y especificidad, en la mayoría de los casos conviene hacer estudios radiológicos [examen citoquímico del LCR, pero los más comunes y efectivos son TAC y RMN], en donde el objetivo, de acuerdo con las variantes a usar, es poder divisar, entre otras, quistes parenquimatosos vivos o intraventriculares, o bien estén en involución, calcificaciones, formas encefalíticas agudas, formas meníngeas y formas con hidrocefalia; e inmunodiagnóstico (como se comentó previamente), en éste caso se suele usar tanto una Prueba de ELISA como una inmunoelectrotransferencia, también conocido como inmunoblot, de la misma forma, (y considerando el caso, se pueden usar antígenos en suero y LCR, además de una aglutinación con látex); porque éstos muestran la mayor sensibilidad y especificidad a la hora de diagnosticar neurocisticercosis en un paciente.
Actualmente, hay mucha controversia sobre el tratamiento adecuado para la neurocisticercosis, pero lo que más se recomienda es que el tratamiento debería hacerse con dosis elevadas de prazicuantel (50 mg/kg/día, durante 15 a 30 días) o albendazol (de 10 a 15 mg/kg/día, durante 8 días) con el objeto de alcanzar niveles farmacológicos suficientes para eliminar los quistes que permanecen vivos. También se tienen en cuenta otras opciones farmacológicas, como los esteroides (entre los que figuran dexametasona a la dosis de 4.5 a 12 mg/kg/día o prednisona a la dosis de 1 mg/kg/día); sin embargo, hay casos en los cuales el tratamiento más adecuado, considerando la complejidad o el estado en el que va la enfermedad, es uno de tipo quirúrgico.
Conclusiones
Sin duda alguna uno de los mejores ejemplos para entender los conceptos de tamizaje, especificidad y sensibilidad, y aplicarlos como herramientas, es en NCC, debido al amplio número de opciones que se tienen a disposición para el diagnóstico y su correspondiente tratamiento. Sin embargo, es de vital importancia considerar que cuando se aplica una prueba diagnóstica, se corre el riesgo de tener un falso o verdadero positivo o negativo, así como de llegar al hecho que la prueba que se aplicó puede ser o no sensible así como puede ser o no específica, así como el hecho de tener en cuenta la manera de cómo se tratan algunas de sus complicaciones más significativas de manera conjunta, para poder evitar el hecho de enfrentarse a los efectos secundarios de los mismos.
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