Acromegalia: Tratamiento y patogenesis

ACROMEGALIA

JUAN CAMILO MAROSO

Introducción.

Los objetivos de esta revisión están orientados hacia el conocimiento de la patogénesis de la acromegalia, el mecanismo como la Hormona del Crecimiento (GH) inicia la enfermedad, y que consecuencias trae el desarrollo de la misma. También, se plantea un escrito básico sobre los signos clínicos y bioquímicos de la enfermedad para su identificación, habiendo tenido en cuenta estándares comunes para su diagnóstico y tratamiento. Por otra parte, el artículo tiene como fin, aportar un análisis sobre los tratamientos que existen actualmente para la acromegalia, teniendo como base sus ventajas y desventajas frente a las otras. Por último, permitirnos conocer un poco de los mecanismos alterados que se dan en la enfermedad, analizando las funciones y las interactúan para desencadenar una respuesta especifica.

La acromegalia

Existen situaciones patológicas donde se produce una hiposecreción o hipersecreción de hormonas por parte de la adenohipófisis, alterando las vías metabólicas que estas regularizan, y conllevando al origen de diversas enfermedades relacionadas con la regulación endocrina de la hipófisis. Así pues, cuando hablamos de una hiposecreción nos encontramos frente a un hipopituitarismo o panhipopituitarismo que indica la disminución de los niveles séricos de una hormona dada. Por otra parte, una hipersecreción es la evidencia de la cantidad aumentada de cierta hormona en la sangre. (1) Con relación a la hipersecreción de GH se han diagnosticado dos enfermedades: el

gigantismo y la acromegalia. La primera dada por un estimulo aumentado del crecimiento durante la infancia, y el segundo que se da por el no cierre de los discos de crecimiento cartilaginosos presentes en los huesos acrales y faciales, produciendo un crecimiento desmedido en adultos de órganos y tejidos. (1) La acromegalia tiene un origen principalmente cuando en la glándula hipófisis en las células acidófilas somatotrofas de la pars distalis aparece un adenoma y se traduce en la hipersecreción de GH, aumentando la estimulación de las células hepáticas para la síntesis de IGF-I, y de esta forma aumentar las señalizaciones estimuladoras hacia las células de los tejidos que van a sufrir desarrollo. También se han visto que en el páncreas endocrino, pulmones y ovarios, se da la producción de GH aunque en cantidades de mucha menor consideración. (1) Molecularmente, los adenomas de la hipófisis se han explicado de acuerdo a alteraciones de

moléculas reguladoras del ciclo celular en el que se encuentran las células de la glándula. Siendo entre los factores nombrados: MEN1, HMGA2 y PTTG. MEN1  que es un supresor de tumores, al verse mutada pierde su capacidad de mantener la estabilidad del genoma humano por causa de la imposibilidad de reprimir la acción de la telomerasa, asociados también se han descubierto mutaciones de p18 y p27. HMGA2 y PTTG (3) son proteínas reguladoras del ciclo celular que se encuentran en relación con E2F, una molécula que está unida al Rb que al ser este ultimo fosforilado, libera E2F que es un factor de transcripción importante para superar el “checkpoint” G1/S del ciclo celular, además PTTG se ha visto directamente relacionada con la regulación de la separación de las cadenas de cromátide para permitir la transcripción de mRNAs. (4, 5)

Diagnóstico

Para el diagnostico de acromegalia, se tiene como prueba estándar empezar con una OGTT (Prueba de Tolerancia a Glucosa Oral) en el que al paciente se le administra 75 gramos de glucosa vía oral. Si los porcentajes de GH en plasma, 2 horas después de haber suministrado la glucosa esta bajo 1ug/L el diagnostico es normal, pero si el valor esta sobre 1 ug/L seria consenso actual para el diagnóstico de la acromegalia. Pueden encontrarse dificultades para suprimir los niveles de GH en pacientes con falla hepática, diabetes, falla renal, obesidad, quienes estén recibiendo un reemplazamiento de estrógenos o en embarazo. (1, 4, 5, 6)

Inmediatamente a la OGTT, una detección de los niveles de IGF-I es el paso a seguir, debido a la intima relación que existe entre la GH y el IGF-I, resulta de gran utilidad y valor diagnóstico, la identificación de su concentración. Un poco después que la GH alcanza los 20 ug/L, se ha visto como la IGF-I empieza a tornarse o mantenerse en forma constante. Lo anterior nos indica que si encontrásemos una concentración de relación directa entre GH e IGF-I bajo los niveles considerados normales, estamos hablando de un diagnostico para un paciente que no sufre de acromegalia. (1,4, 5, 6) A pesar de la relación que existe entre GH e IGF-I, algunas veces no se cumple dicha relación porque mientras los niveles de GH están basales, IGF-I se encuentra aumentado, lo que daría el diagnostico de acromegalia. Además, factores como la nutrición, el ayuno, el ejercicio, sexo, edad y enfermedades como la diabetes afectan las concentraciones de dichas hormonas plasmáticas, por lo tanto se deben tener en cuenta durante las pruebas respectivas. (1, 4, 5, 6) Debido a las indolentes variables

hipersecreciones muchas veces, el diagnostico de la acromegalia se hace hasta pasados 9 o 10 años de haber iniciado los trastornos secretores hormonales. Entonces, encontramos unos síntomas clínicos para diagnosticarla en un estado más avanzado: prognatismo y espaciado interdental más amplio , prominencia frontal, cambios faciales y acrales (crecimiento de manos y pies), labios gruesos, hiperhidrosis, dolores de cabeza, bocio (ante un posible hipertiroidismo), parestesia y defectos del campo visual. Rasgos característicos de un paciente con acromegalia, debido a la prolongada exposición de GH sobre sus tejidos que ha tenido durante el tiempo que no le fue diagnosticada la alteración. (1, 4, 5, 6)

Tratamiento

Actualmente, el tratamiento en la mayoría de los pacientes, se puede dividir en tres posibilidades:

_ Cirugía

_ Radioterapia

_ Radiocirugía estereostática.

_ Antagonistas GHR

_ Análogos a la Somatostatina

_ Antagonistas a la Dopamina

Bibliografía

1. Braunwald, Eugene; Hauser, Stephen L.; Fauci, Anthony S.; Longo, Dan L.; Kasper, Dennis L.; Jameson, J. Larry. Prncipios de Medicina Interna Harrison, Volumen II, 15a. Edición, Editorial McGraw Hill, Mexico, 2002, pags. 2361- 2394.

2. Ross, Michael H. y Pawlina, Wojciech. Histologia Texto y Atlas color con Biologia Celular y Molecular, Quinta Edición, Editorial Panamericana, Argentina, 2007, pags. 738-747. 3. Hiatt, James L. y Gartner, Leslie P., Texto Atlas de Histología. Segunda Edición. Editorial McGraw Hill Interamericana. Chile. 2001. Pags. 289-297.

3. Hiatt, James L. y Gartner, Leslie P., Texto Atlas de Histología. Segunda Edición. Editorial McGraw Hill Interamericana. Chile. 2001. Pags. 289-297.

4. Melmed, Shlomo., Acromegaly. Medical Progress. The New England Journal of Medicine. Department of Medicina, University of California, Massachussets Medical Society. December 14, 2006.

5. Melmed, Shlomo., Acromegaly

Pathogenesis and Treatment. The

Journal of Clinical Investigation.

Department of Medicina, Cedars-Sinai

Medical Center, Los Angeles, California, USA. November, 2009. Volume 119. Number 11.

6. Cook, Davd M.; Ezzat, Shereen;

Katznelson, Laurence; Kleinberg, David

L.; Laws Jr, Edward R.; Nippoldt, Todd B.; Swearingen, Brooke; Vance, Mary Lee. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Diagnosis and Treatment of Acromegaly. American Association of Clinical Endocrinologists. Volume 10. No. 3. May/June 2004. 213-225.